关于调整和规范市本级城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法的意见

常人社发[2011]26号

关于调整和规范市本级城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法的意见

 

各县市区人力资源和社会保障局、西湖管理区、西洞庭管理区劳动和社会保障局、市本级各参保单位、各定点医疗机构、协议零售药店：

根据湖南省劳动和社会保障厅《湖南省城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗和家庭病床管理暂行规定》（湘劳社发[2001]88号）文件精神，为进一步完善特殊病种医疗管理，保障特殊病种患者的利益，满足参保人员的基本医疗需求，减轻特殊病种患者的医疗负担，现就市本级城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法提出如下意见：

一、鉴定程序

1、凡要求申办特殊病种的参保人员，应携带医保手册及相关资料[包括二级医院以上（含二级医院）住院及门诊病历，相关检查诊断资料及一寸免冠照片2张]到市特殊病种鉴定委员会办公室进行申报（申报地点设在市人社局西院二楼医疗服务部），并填写《常德市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊审批表》。患多种特殊病种目录内疾病的，只能申报一种。

     2、由市鉴定委员会办公室指定有鉴定资格的医疗机构进行病情诊断，并组织相关专业人员和专家统一进行鉴定。

3、新申报的特殊病种鉴定原则上每季度进行一次，实行动态管理。

4、经鉴定符合特殊病种条件的参保人员，由市鉴定委员会办公室发给特殊病种门诊就医证（由患者到鉴定医院领取）。

5、对已办理特殊病种的患者，市鉴定委员会办公室将根据需要，每年对部分特殊病种患者进行年检年审或鉴定（具体时间和办法另行通知）。

二、病种范围    

1、慢性活动性肝炎；

2、结核病（III型肺结核、结核性胸膜炎、肠结核）；

3、高冠心病；

4、风湿性心脏病（心功能不全三级）；

5、类风湿性关节炎（活动期）；

6、肺心病；

7、老年性慢性支气管哮喘并肺气肿；

8、糖尿病；

9、精神分裂症；

10、脑血栓、脑梗塞、脑出血合并偏瘫、肢体障碍、语言障碍及合并全瘫者。；

11、帕金森氏病；

12、慢性再生障碍性贫血；

13、甲亢病（合并突眼、心脏病）；

14、系统性红斑狼疮；

15、肝硬化腹水；

16、肾病综合症；

17、尿毒症透析治疗；肾移植术后的检查、治疗；

18、肝移植术后的检查、治疗；

19、恶性肿瘤术后康复期的检查治疗；

20、血友病；

21、克隆病；

22、地中海贫血；

23、银屑病；

24、癫痫病；

25、运动神经元病；

26、肝豆状核病。

三、费用管理  

1、实行年度医疗费用总额控制。人社部门将根据每名特殊病种患者病情和医疗保险基金的承受能力，按病种确定特殊病种医疗费用年度限额。

2、实行医疗费用分担制度。符合条件的特殊病种参保人员，在特殊病种限额内，其医疗费用医疗保险统筹基金支付70%，个人负担30%。超范围的诊疗项目和药品，由个人全额负担。

3、实行定点就诊购药。特殊病种患者应持就医证在定点医院和指定药店购药（异地安置的除外），所购药品必须是本人所患特殊病种所需药品，凭发票、电脑小票、处方报销费用。

4、本年度因所申报的特殊病种住院，或年度内医疗费用总额超过大病互助封顶线以上的患者不能享受特殊病种待遇，已享受的应停止享受，并追回医疗保险统筹基金所支付的费用（在下一年度限额内扣除）。

5、癌症患者，手术当年可同时享受住院和特殊病种待遇（指出院后12个小时内）；自第二年起住院待遇和特殊病种待遇不再同时享受，已享受的，在下一年度限额中扣除，下一年度限额不足部分不再扣除；癌症患者复发再次手术后，凭住院病历可再次申请享受第一年的待遇标准。

四、审批制度

1、特殊病种审批要严格实行公开、公正、公平的审批制度。医保处必须组织有关专家对特殊病种进行集体鉴定，只有经鉴定符合条件的特殊病种患者，才能享受特殊病种治疗待遇。任何单位和个人都不得擅自扩大特殊病种范围和提高费用支付比例。

2、患者申请必须实事求是，不得弄虚作假。凡弄虚作假等违规行为，一经发现，取消特殊病种待遇，3年内不再受理同类申请。

3、对特殊病种的诊断鉴定必须严格掌握标准，把好诊断鉴定关，做到人、证、病相符。如发现鉴定医院把关不严或弄虚作假，将取消其鉴定资格；对提供假病历1例的定点医疗机构，停止该医院医保协议一个月；提供假病历超过10例的定点医疗机构，取消其城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格。

4、定点医疗机构和指定药店对特殊病种人员要提供优质服务。根据《湖南省基本医疗生育保险三个目录》，做到合理检查，合理治疗、合理用药，不得超范围用药，不得开与特殊病种无关的药品，做到专病专治、专费专用，“人、证、病、药、价”五相符。

5、市医保处要对特殊病种人员实行跟踪服务，及时了解特殊病种人员的病情现状；定期与有关部门核对特殊病种人员生存状况，摸清底子。

本办法自2011年4月1日起执行，原《关于进一步规范特殊病种和家庭病床管理办法的意见》（常劳社发[2005]84号）同时废止。

各县市区可参照本《意见》执行。

  

 

 

                                                  二O一一年三月二十四日